NOVA INSULINA ULTRARRÁPIDA É APROVADA NO BRASIL TAMBÉM PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES.

Foi aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) uma nova insulina ultrarrápida indicada para o tratamento de crianças e adolescentes com diabetes.
A ampliação para o uso pediátrico da insulina asparte de ação ultrarrápida, nomeada comercialmente como Fiasp®, possibilita o seu uso a partir de um ano de idade.
O fármaco deverá ser lançado no Brasil no primeiro semestre de 2020 pela empresa farmacêutica Novo Nordisk.

“Essa formulação inovadora da insulina asparte (NovoRapid®), faz com que o Fiasp® chegue duas vezes mais rápido ao sangue. Dessa forma, ele é considerado o composto análogo que chega mais perto de emular a ação insulínica do pâncreas das pessoas sem diabetes”, afirma André Bressan, gerente médico da empresa farmacêutica.
Aplicada no momento da refeição, a insulina permite o controle glicêmico adequado precocemente, com menor risco de hipoglicemia por uma eventual demora da refeição ou desproporção do prato e da dose administrada.

“Com as insulinas disponíveis no mercado atualmente, esse processo precisa ser realizado com uma antecedência maior, de 15 a 30 minutos antes de comer. Isso traz dificuldades para a rotina das pessoas com diabetes, que precisam planejar cuidadosamente quando, quanto e o que irão comer para o cálculo prévio da insulina. Com a ação ultrarrápida, a aplicação no momento da refeição ou em até 20 minutos após o início da refeição se torna uma realidade, diminuindo a complexidade da rotina de tratamento”, explica André Bressan.

Pais de crianças com diabetes relatam que o momento de alimentação é uma das áreas mais problemáticas para controle da glicemia. Já para os adolescentes, o hábito de pular as refeições e de petiscar também constitui um desafio para o gerenciamento do diabetes.

O objetivo com a aprovação desse novo medicamento é trazer mais facilidade e flexibilidade para que esses pacientes e seus responsáveis alcancem um melhor controle da diabetes.
A liberação para uso pediátrico tem como base os resultados do estudo Onset 7, que investigou a eficácia e a segurança da Fiasp® em comparação com a insulina asparte convencional (NovoRapid®).

METODOLOGIA DO ESTUDO

Após um período de 12 semanas, o estudo multicêntrico de 26 semanas e tratamento para o objetivo randomizou os participantes (1 a <18 anos) para ocultar as refeições mais rapidamente aspart ( n = 260), IAsp na hora das refeições ( n = 258) ) ou aspart de pós-refeição de rótulo aberto mais rápido ( n = 259).

O desfecho primário foi a alteração da linha de base na hemoglobina glicada (HbA 1c) após 26 semanas de tratamento. Todas as informações disponíveis, independentemente da descontinuação do tratamento, foram usadas para avaliar o efeito do tratamento.
Na semana 26, as refeições e aspart mais rápido após a refeição não eram inferiores ao IAsp em relação à mudança da linha de base na HbA 1c ( P <0,001 para não inferioridade [margem de 0,4%]), com uma diferença estatisticamente significativa a favor do aspart mais rápido nas refeições (diferença de tratamento estimada -0,17 % [IC95% -0,30; -0,03], -1,82 mmol / mol [-3,28; -0,36]; P = 0,014).

A mudança da linha de base no incremento de 1 h pós-prandial de glicose favoreceu significativamente o horário das refeições mais aspart versus a IAsp no café da manhã, no jantar principal e em todas as refeições ( P<0,01 para todos).

Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na taxa geral de hipoglicemia grave ou confirmada por glicose no sangue. A dose média diária total de insulina foi de 0,92 unidades / kg para aspart mais rápido nas refeições; 0,92 unidades / kg para aspart mais rápido pós-refeição e 0,88 unidades / kg para IAsp durante as refeições.

Durante o estudo, os pesquisadores constataram que a insulina ultrarrápida reduziu o número de incidentes de hipoglicemia e ainda permitiu que uma parcela maior de pacientes pudesse alcançar a meta de controle glicêmico.

Na opinião da pediatra Roberta Esteves Vieira de Castro, colunista da PEBMED, a Fiasp® é uma insulina ultrarrápida, programada para ser comercializada somente em 2020. Portanto, os médicos ainda não possuem experiência clínica com essa nova insulina para avaliar os seus efeitos.
No entanto, a especialista ressalta que quanto mais rápida a insulina agir, mais fácil será a sua administração, podendo ser na hora ou logo após a refeição. Além do fato do medicamento apresentar o menor risco de hipoglicemia, comparada a insulina regular e as ultrarrápidas disponíveis no mercado.

“Atualmente, a tendência é prescrever mais insulinas rápidas do que lentas, menos insulina basal e mais bolus, que são diferenciados pelo carboidrato ingerido e glicemia no momento da refeição sendo mais próximo ao fisiológico, chegando mais próximo ao que acontece com os não diabéticos, que produzem a sua própria insulina. Uma das vantagens é a possibilidade de ser usada em crianças pequenas. Por fim, pode ser utilizada em bomba de insulina, tratamento mais moderno através de um sistema de inclusão contínua de insulina ultra-rápida. Infelizmente, o uso de insulinas mais rápidas ainda é limitado no Brasil devido ao alto custo”, aponta a pediatra Roberta Castro.

Referências:
https://pebmed.com.br/

RELAÇÃO ENTRE DIABETES MELITUS TIPO 2 E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA.

Foi publicado na revista Circulation de julho de 2019 o statement da American Heart Association (AHA) e da Heart Failure Society of America (HFSA) sobre Diabetes Melitus (DM) e insuficiência cardíaca (IC). 

Mais de 29 milhões de adultos americanos têm DM tipo 2, enquanto 6,5 milhões têm IC. O direcionamento é necessário devido à patofisiologia compartilhada por ambas condições e aos potenciais perigos e vantagens das terapêuticas conjuntas. 

Com frequência, DM e IC ocorrem juntas e uma aumenta o risco da outra independentemente. Em coortes de IC, a prevalência de DM tem sido de 10-47%. Por outro lado, entre pacientes diabéticos, a prevalência de IC é de 9-22%, o que representa quatro vezes a prevalência na população geral.

A DM também é um importante fator de risco para desenvolvimento de sintomas em pacientes com disfunção do ventrículo esquerdo (VE) assintomáticos. O risco de IC entre diabéticos aumenta com a idade, doença arterial coronariana (DAC), doença arterial periférica, nefropatia, retinopatia, duração do DM, obesidade, hipertensão e NT-proBNP alto.

Pacientes diabéticos com IC assintomática, frequentemente, têm anormalidades subclínicas da estrutura e função cardíacas correspondendo ao estágio B de IC do American College of Cardiology/ AHA. Essas alterações incluem disfunção sistólica do VE, aumento da massa cardíaca, da espessura parietal relativa, e do tamanho do átrio esquerdo (AE), disfunção diastólica, e aumento na fração de volume extracelular. Geralmente, essas alterações são causadas por isquemia/infarto.

A hiperglicemia e hiperinsulinemia aceleram a aterosclerose via proliferação de células musculares lisas vasculares e inflamação. Estudos de imagem mostram que a hipertrofia do VE é uma importante característica do coração diabético. Ela causa disfunção diastólica que é uma manifestação funcional precoce da cardiomiopatia diabética e está presente em 40-75% dos pacientes diabéticos. 

A maioria dos autores concorda que uma meta de HBA1c abaixo de 7% é o ideal para a maioria dos adultos com DM. A metformina é o fármaco mais usado e a indicação de primeira linha para diabéticos do tipo 2. Mas, deve se contraindicada em caso e função renal abaixo de 30ml/min/1,73m2 ou também em casos de hipóxia como na IC aguda.

As sulfonilureias podem aumentar a mortalidade cardiovascular. As tiazolidinedionas, incluindo a rosiglitazona, podem causar ou exacerbar IC sendo que não são recomendadas para nenhum paciente com IC sintomática. Os agonistas GLP-1 ( glucagon-like peptide ) exenatide e lixienatide não devem ser recomendados ou devem ser usados com cuidado em caso de função renal abaixo de 30ml/min/1,73m2. Podem reduzir o risco de eventos cardiovasculares maiores e a mortalidade. Entretanto, não têm impacto na internação por IC.

A liraglutida pode reduzir a progressão da nefropatia. Nesse ponto devemos fazer um parêntese devido ao crescente uso dessa última classe de medicamentos para perda de peso. O FDA ( Food and Drugs Administration ) adverte que os agonistas GLP-1 podem aumentar o risco de câncer de tireoide, sendo contraindicado em pacientes com histórico familiar de carcinoma medular tireoidiano em pacientes com síndrome neoplásica endócrina múltipla tipo 2.

Os inibidores DPP-4 ( dipeptidil-peptidase) podem aumentar o risco de internação por IC. Os inibidores SGLT-2 (sodium glucose cotransporter ) foram a primeira classe de hipoglicemiantes a demonstrar redução do risco de internação por IC entre diabéticos. Diminuem o risco cardiovascular e a mortalidade geral. São contraindicados com função renal < 30 ml/min/1,73 m2.

A canaglifozina é contraindicada com função renal < 45 ml/min/1,73 m2. A dapaglifozina é contraindicada com função renal abaixo de 60 ml/min/m2. A canaglifozina e a empaglifozina podem reduzir a progressão da nefropatia. A canaglifozina foi associada com amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos com insuficiência renal estabelecida ou em risco de insuficiência renal. Portanto, o uso de metformina e inibidores de SGLT-2 é preferível em pacientes com alto risco para IC ou naqueles com IC estabelecida. 

O uso de insulina está associado com aumento de peso e risco de hipoglicemia devendo ser usada com cuidado e monitoramento. Metformina e inibidores SGLT-2 são preferíveis se o controle glicêmico puder ser atingido sem insulina.

Os medicamentos como IECA, beta-bloqueadores, ivabradina, inibidores da neprisilina, inibidores do receptor AT-1 podem ser usados em diabéticos segundo os guidelines correntes. A espironolactona parece ter efeito hiperglicemiante devendo–se preferir outro mineralocorticóide. 

O paciente diabético precisa de cuidados multidisciplinares, sendo importante um time de profissionais integrados. O time é composto por médicos, enfermeiros, farmacologistas, nutricionistas, assistentes sociais e agentes de saúde comunitária. Juntos, interagem para montar um plano terapêutico individualizado para o melhor interesse do paciente.

Referências:

• Dunlay et al. Type 2 diabetes Mellitus and Heart Failure. Circulation 2019; 139:00-00.